Enfermedades Hepáticas de Causa Metábolica y Cardíaca

Digestivo y Cirugia

Enfermedades Mas Comunes

18.Enfermedades Hepáticas de Causa Metábolica y Cardíaca

Concepto
2. Enfermedad de Wilson
Es una enfermedad caracterizada por un trastorno hereditario en el metabolismo del cobre consistente en una disminución de la incorporación de dicho metal a la ceruloplasmina a nivel hepático y la consiguiente disminución de su excreción biliar. Ello conduce a una progresiva acumulación de cobre en distintos órganos.
Clínica
Los síntomas aparecen entre los 5 y los 50 años y pueden hacerlo de tres formas principales:
1) Presentación como anormalidades neurológicas, cuyo comienzo suele ser entonces a partir de los 20 años, como un síndrome acinético rígido o movimientos involuntarios anormales (por lesión de ganglios basales: núcleo lenticular y, menos extensamente, caudado). Aparecen temblor, rigidez, distonía, disartria, disfagia, parkinsonismo e inestabilidad en la marcha con ataxia. La disartria y la torpeza en las manos son los signos iniciales más comunes. El temblor es muy característico y puede ser constante, paroxístico o específico de determinadas situaciones motoras.
2) Una presentación psiquiátrica. Pueden ser signos precoces alteraciones profundas en el desarrollo escolar, personalidad y comportamiento, habiéndose descrito síntomas paranoides y esquizofreniformes. La clínica psiquiátrica se puede presentar en un 20% de los casos como debut de la enfermedad y en más del 50% de los pacientes con afectación neurológica. Si no se establece tratamiento para la EW, puede haber progresión a demencia, bien por las alteraciones anatomopatológicas cerebrales o secundariamente a insuficiencia hepática.
3) Presentación como enfermedad hepática, que es la forma más común en la infancia. Puede presentarse como un episodio de hepatitis aguda autolimitada o como un cuadro de hepatitis aguda que progresa en semanas a fallo hepático severo, pudiéndose acompañar de anemia hemolítica Coombs negativa. Otras veces se presenta como un cuadro de hepatitis crónica activa o cirrosis, o una complicación de esta. En cualquier caso, no se ha relacionado con la aparición de hepatocarcinoma.
4) Otras formas más raras de presentación son anemia hemolítica o hiperesplenismo, enfermedad renal, anomalías esqueléticas o como abortos recurrentes inexplicados o amenorrea.
Diagnóstico
Podemos utilizar varios métodos:
1) Anillo de Kayser-Fleischer. Es un acúmulo de cobre en la membrana Descemet de la córnea. En general, lo tienen todos los Wilson con afectación cerebral y no está presente en todos los Wilson con afectación hepática. Desaparece al instaurar el tratamiento quelante. Hay anillos de Kayser-Fleischer en otras enfermedades (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa). Puede asociarse a cataratas (“sunflower”) por depósito de cobre en el cristalino.

2) Concentración de ceruloplasmina sérica, que está disminuida en el 95% de los Wilson. Sus niveles pueden falsearse en tratamiento con anticonceptivos orales y enfermedades inflamatorias (se comporta como reactante de fase aguda).
3) Concentración total de cobre sérico. El cobre sérico total está disminuido pero el cobre libre está aumentado.
4) Excreción de cobre en orina en 24 horas, que está aumentada.
5) Biopsia hepática con medición de concentración hepática de cobre, que es lo que nos da el diagnóstico definitivo. Además nos permite establecer un diagnóstico histológico del grado de lesión hepática.
6) Estudios con cobre radiactivo.
7) La combinación de glía tipo II de Alzheimer y células de Opalski se ha considerado como patognomónico de la EW.
Neuroimagen
• TC. La mayoría de los pacientes neurológicamente asintomáticos tienen TC normal. Los hallazgos más característicos son: atrofia (en córtex, núcleo caudado, tronco encefálico y cerebelo) e hipodensidad del núcleo lenticular.
• RM. A los hallazgos de atrofia vistos en el TC, la resonancia magnética permite demostrar lesiones hiperintensas en tálamo, putamen, núcleo dentado y tronco del encéfalo en imágenes T2W. Raramente aparecen lesiones hipointensas en caudado y putamen. Todo ello puede dar la característica imagen de “cara de oso de panda” a nivel mesencefálico.
Tratamiento
Su objetivo es detener la progresión de la enfermedad y en muchos casos la mejoría de los síntomas desarrollados. El tratamiento ha de ser de por vida. El sulfato de zinc disminuye la absorción intestinal del cobre. La administración de quelantes como la penicilamina, que es el tratamiento de elección, (y probablemente el trientine también) puede provocar un importante deterioro neurológico debido a la movilización del cobre hepático, que aumenta de forma temporal la entrada de cobre al cerebro. El empeoramiento afecta a un 50% de los pacientes, y en el 25% el deterioro será permanente. No se recomienda el uso de Zinc en esta situación dado que logra un balance negativo de cobre excesivamente lento. Son efectos secundarios de la penicilamina la hipogeusia, anemia aplásica, nefritis por inmunocomplejos, lupus eritematoso sistémico, neuritis óptica, pénfigo, dermatomiositis, rash cutáneo, trombocitopenia y síndrome miasteniforme. Este último se produce porque el fármaco altera el receptor de acetilcolina, exponiéndolo a la acción del sistema inmune; hay anticuerpos antirreceptor, hiperplasia tímica y déficit en la transmisión neuromuscular; se inicia 4-10 meses tras iniciar el tratamiento y persiste tras su retirada algún tiempo; hay respuesta a los fármacos habituales utilizados para tratar la miastenia gravis. Un nuevo fármaco está en desarrollo para el tratamiento de la EW con clínica neurológica: es el tetratiomolibdato amónico. Cuando se administra con las comidas, bloquea la absorción del cobre dietético. Entre las comidas, favorece la unión del cobre a la albúmina, con lo que no puede entrar en la célula y deja de ser tóxico. La terapia dura 8 semanas y se sigue de un tratamiento con Zinc, metal que estimula la síntesis de metalotioneína hepática que secuestra el cobre en el hepatocito. La eficacia como quelante de cobre hace que los efectos secundarios sean relativamente frecuentes, como la neutropenia por déficit de cobre en la médula ósea, o elevación de transaminasas. Son reversibles al suspender el tratamiento. En situación de hepatopatía terminal, el trasplante hepático curará la hepatopatía y el trastorno metabólico. Estos pacientes pueden desarrollar un hepatocarcinoma en el contexto de cirrosis secundaria a este proceso.