Apendicitis Aguda

Digestivo y Cirugia

Enfermedades Mas Comunes

14.Apendicitis Aguda

Concepto
La inflamación del apéndice es la patología quirúrgica aguda del abdomen más común. Se presenta en todas las edades, siendo más frecuente en el segundo y tercer decenios de la vida. Es relativamente rara en grupos de edad extrema, aunque más complicada. Afecta por igual a ambos sexos, salvo en el período comprendido entre la pubertad y los 25 años, en que es más frecuente en varones. Globalmente se estima que el riesgo de padecer una apendicitis es del 7 %. En torno al 1 % de los pacientes ambulatorios que con- sultan por dolor abdominal presentan una apendicitis aguda (2,3 % en el caso de los niños). La mortalidad en los casos no complicados es del 0,3 %, pasando a 1-3 % en caso de perforación y llegando al 5-15 % en los ancianos.
Anatomía.
El apéndice se encuentra en el ciego, con la base donde convergen las tenias cólicas, y recibe su irrigación a través de la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica que deriva de la arteria mesentérica superior.
Etiopatogenia y clínica.
Clásicamente se afirma que la apendicitis aguda se debe a infección originada por un problema obstructivo. En el 60% de los casos, la causa principal de la obstrucción es la hiperplasia de folículos linfoides submucosos. En el 30-40%, se debe a un fecalito o apen- dicolito (raramente visible en la radiología), y en el 4% restante es atribuible a cuerpos extraños. Excepcionalmente (1%) es la forma de presentación de tumores apendiculares. Sin embargo, recientemente hay autores que afirman que el evento inicial en la patogenia de la apendicitis es una ulceración de la mucosa de causa viral o bacteriana (sobre todo ha sido implicada la Yersinia).

La historia natural de la apendicitis comienza con la obstrucción de la luz, que provoca un acúmulo de secreción mucosa, distensión del apéndice, compromiso del drenaje venoso y linfático y sobre- crecimiento bacteriano (apendicitis focal aguda). La inflamación y el aumento de la presión en la luz en esta etapa son percibidos por el paciente como dolor visceral mal localizado, que tiende a ser periumbilical o epigástrico; esto es debido a que el apéndice y el intestino delgado tienen la misma inervación. En este momento aparecen ya en la exploración los signos de irritación peritoneal (primero, la hipersensibilidad y el rebote o Blumberg; después, los restantes). Cuando la invasión bacteriana se extiende a la pared del apéndice (fase supurativa aguda), la serosa inflamada del apéndice entra en contacto con el peritoneo parietal, reflejando un dolor somático que se origina en el peritoneo y se percibe como el des- plazamiento clásico del dolor a la fosa ilíaca derecha. La progresión del edema, secreción e infección lleva a una oclusión del flujo arterial (apendicitis gangrenosa). Finalmente, el incremento de la presión intraluminal provoca una perforación de la pared. Los fecalitos se asocian más frecuentemente con progresión hacia apendicitis gangrenosa.
Diagnóstico
Analíticamente, destaca la existencia de leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda, así como el aumento de proteína C reactiva (ésta última aumenta progresivamente con la inflamación). El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico en el 80 % de los casos. En los casos dudosos (sobre todo niños, ancianos y mujeres en edad fértil), se recurre a técnicas de imagen: TAC (mayor sensibilidad) o ecografía (preferible en niños y mujeres jóvenes).
Diagnóstico diferencial
Determinados padecimientos simulan con tal exactitud una apendicitis aguda que son causa de laparotomía en ocasiones. Detallamos a continuación los cuadros que no se explican en otros capítulos. Adenitis mesentérica: suele estar precedida de una infección de las vías respiratorias altas, el dolor es más difuso y puede haber linfadenopatía generalizada. El tratamiento es la observación, ya que cede de forma espontánea. La infección por Yersinia (enterocolítica y pseudotuberculosis) produce adenitis mesentérica, ileítis, colitis y apendicitis aguda. Gastroenteritis aguda: puede haber calambres abdominales. En la gastroenteritis por Salmonella, el dolor es intenso, con rebote, escalofríos y fiebre. En la gastroenteritis por fiebre tifoidea puede perforarse el íleon distal, lo que requiere de intervención quirúrgica inmediata. Apendicitis epiploica: se debe al infarto de algún apéndice epiploico por defecto de riego por torsión. Enfermedad inflamatoria pélvica: el dolor y la hipersensibilidad son de localización pélvica y el tacto rectal es imprescindible, ya que el dolor a la movilización del cuello produce intenso dolor. La rotura de un folículo de Graaf ocurre en la mitad del ciclo menstrual (mittelschmerz) y el dolor se produce por derrame de sangre y líquido folicular a la cavidad abdominal. El hematoma de la vaina de los rectos: se produce de forma espontánea o tras un esfuerzo (toser, estornudar, deporte). Es más frecuente en pacientes anticoagulados y mujeres (especialmente embarazadas y puérperas). Puede causar signos de irritación pe- ritoneal y reproducir perfectamente un cuadro de apendicitis (en el lado derecho) o diverticulitis (en el lado izquierdo), sobre todo si se infecta. Ante la sospecha, se debe realizar ecografía de pared abdominal o TAC. Generalmente tienen buena evolución con tratamiento conservador y reposo, consiguiéndose la reabsorción lenta y progresiva del hematoma. Cuando existe sobreinfección del mismo se recomienda el drenaje percutáneo. En los raros casos en que el hematoma no se contiene sino que persiste la hemorragia es necesaria la intervención quirúrgica para drenar el hematoma y realizar hemostasia.
Complicaciones
1) Perforación: caracterizada por dolor más intenso y fiebre mayor de 38oC. Puede llevar a una peritonitis.
2) Absceso apendicular: cuando la perforación es localizada por adherencias del epiplón y el efecto tapón del fecalito, se forma un absceso periapendicular localizado. 3) Peritonitis: si la contaminación se extiende, difunde por gra- vedad hacia el fondo de saco de Douglas o por la gotiera cólica derecha, produciendo una peritonitis difusa. Aumentan la hiper- sensibilidad y la rigidez abdominal, junto con íleo adinámico y fiebre elevada. Puede haber alivio del dolor por descompresión de la obstrucción. 4) Pileflebitis: es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal. Se acompaña de fiebre, escalofríos, ictericia leve y, posteriormente, abscesos hepáticos. La TC es el mejor medio para descubrir la trombosis y el gas en la vena porta. Tratamiento.
El tratamiento de elección es la apendicectomía, previa administración de antibióticos de forma profiláctica y reposición hidroelectro- lítica. Los pacientes obesos y las mujeres en edad fértil con dudas diagnósticas se benefician de un abordaje laparoscópico. Cuando se diagnostica en fase de plastrón apendicular (masa palpable y más de una semana de evolución) se instaura tratamiento antibiótico intravenoso y se demora la cirugía unos tres meses (apendicectomía “de demora” o “de intervalo”).