Insuficiencia Aortica

Cardiologia

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3. Insuficiencia Aortica

En esta valvulopatía existe una deficiente coaptación de las valvas aórticas en diástole, con lo que hay una regurgitación de sangre desde la aorta al VI en diástole.
Etiologia.
La causa más frecuente es la fiebre reumática. En esta enfermedad, la insuficiencia aórtica aislada es más frecuente en varones, aunque cuando hay afectación concomitante de la mitral, es más frecuente en mujeres.
Causas mas frecuentes de insuficiencia aortica.

Otras etiologías de insuficiencia aórtica por enfermedad primaria de los velos son la endocarditis infecciosa, el prolapso de alguna de las valvas en la válvula aórtica bicúspide y otras alteraciones congénitas, traumatismos cardíacos (sobre todo traumatismos cerrados), degeneración mixomatosa de la válvula, conectivopatías (enfermedades de Marfan, Ehlers-Danlos, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad de Whipple, Crohn, etc.). Otras veces, la insuficiencia aórtica ocurre por dilatación del anillo aórtico en las dilataciones de la arteria ascendente, como en la necrosis quística de la media, en la aortitis sifilítica, hipertensión arterial, anulectasia aórtica, enfermedad de Behçet, osteogénesis imperfecta, enfermedad de Marfan, etc.
Fisiopatologia.
El hecho fisiopatológico más importante de la insuficiencia aórtica es el volumen de sangre que durante la diástole regurgita desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo, provocando una disminución del gasto cardíaco y un aumento del volumen y presión telediastólicos en el VI. Decimos que la insuficiencia es severa cuando la fracción regurgitante es >50%. Cuando la insuficiencia aórtica es crónica, el principal meca- nismo de compensación es un aumento de la precarga, mediante una dilatación excéntrica del ventrículo. Con este aumento de la precarga, el volumen de sangre que el ventrículo izquierdo consigue bombear a la aorta con cada latido es mayor, y compensa en parte el volumen que vuelve hacia el ventrículo durante la diástole. Así, ade- más, evita incrementos importantes de la presión intracavitaria. Esta dilatación y sobrecarga del VI termina por deteriorar su función con el tiempo y aparecen una disminución de la fracción de eyección y del volumen anterógrado, que suelen preceder al desarrollo de los síntomas. Cuando la función del VI es normal, el gasto cardíaco en reposo suele ser normal, aunque no se eleva lo suficiente durante el ejer- cicio. Pero cuando aparece la disfunción ventricular, aumentan las presiones en la aurícula izquierda y el territorio pulmonar e incluso en las cavidades derechas, apareciendo entonces un bajo gasto cardíaco incluso en reposo. Cuando la insuficiencia aórtica es aguda, el ventrículo no se encuentra adaptado, con lo cual se elevarán considerablemente las presiones en el ventrículo, que se traduce en un soplo diastólico más precoz y corto, y la caída del gasto cardíaco será mayor. La regurgitación aórtica es más importante cuando aumentan las resistencias periféricas (ejercicio isométrico, etc.), y disminuye cuando éstas disminuyen (como con la administración de vasodi- latadores periféricos). El aumento en las presiones del ventrículo durante la diás- tole (recordemos que la perfusión del miocardio se produce durante la diástole), junto con el incremento de las demandas energéticas que suponen mantener el funcionamiento de un ventrículo dilatado e hipertrófico, son las responsables de que los pacientes puedan tener angina sin lesiones orgánicas en las arterias coronarias.
Clinica.
Los pacientes con insuficiencia aórtica crónica suelen permane- cer asintomáticos durante muchos años, comenzando la clínica cuando ya existe dilatación y deterioro de la función del VI. Antes de que aparezcan los síntomas de insuficiencia cardíaca o angina, son frecuentes las palpitaciones debidas a la percepción molesta de los latidos hiperdinámicos. El primer síntoma del deterioro de la función cardíaca, y el sín- toma más importante de la insuficiencia aórtica, es la disnea, que al principio es de esfuerzo, pero que con el tiempo se hace progresiva, con ortopnea y crisis de disnea paroxística nocturna. El dolor torácico es frecuente; puede deberse a isquemia coro- naria o al latido hiperdinámico del corazón sobre la pared torácica. Cuando el dolor es por isquemia, puede haber angina de esfuerzo o en reposo, más frecuentemente por la noche, y no suele tener una buena respuesta al tratamiento con nitratos. Con el tiempo, aparecen síntomas de congestión venosa, como hepatomegalia congestiva, edemas maleolares y ascitis. El síncope es raro en la insuficiencia aórtica. En la insuficiencia aórtica, al contrario que en la estenosis, el ejercicio físico es muy bien tolerado, pues provoca taquicardia (y con ello disminuye el tiempo de diástole) y vasodilatación periférica. En los casos de insuficiencia aórtica aguda, el paciente apa- rece con signos de bajo gasto cardíaco anterógrado (frialdad, cianosis acra, oliguria) y en muchos caso en situación de edema agudo de pulmón, que se produce por la elevación brusca de las presiones del ventrículo, transmitidas a la aurícula. Los signos de hiperdinamismo en la palpación y en la auscultación están en muchos casos ausentes, y el soplo diastólico es de menor du- ración, ya que la presión diastólica del VI se iguala rápidamente con la de la aorta.
Exploracion fisica.
Puede haber signos debidos a los latidos periféricos hiperdinámicos (pulso “celer et magnus”), como el signo de la danza carotídea de Corrigan (elevación rápida del pulso “en martillo hidráulico” con colapso también rápido), el de Musset (balanceo sincrónico de la cabeza con los latidos), Müller (pulsación de la úvula), de Rosenbach (pulsación del hígado), de Gerhardt (pulsación del bazo), de Quincke (pulsación del lecho capilar de los dedos por transiluminación), de Duroziez (soplo sistólico y diastólico al comprimir en la arteria femoral), de Traube (ruido “en pistoletazo” en la auscultación de la arteria femoral), etc. A veces, el pulso es bisferiens (dos ondas sistólicas separadas por una incisión). La presión arterial sistólica puede estar aumentada, y la diastó- lica disminuida, aumentando así la presión diferencial o de pulso. No obstante, la presión de pulso no se correlaciona exactamente con la gravedad de la insuficiencia, pues cuando ésta se hace grave, la presión diastólica se eleva. En cuanto a la palpación, el impulso apical es hiperdinámico, y se encuentra desplazado lateral e inferiormente, por la dilatación del ventrículo izquierdo. Puede palparse un frémito diastólico en el borde esternal izquierdo. A veces también se palpa un thrill sistólico en el hueco supraesternal y en las carótidas por el hiperaflujo a través de la válvula aórtica, que no indica necesariamente la existencia de estenosis asociada.

Los hallazgos auscultatorios que podemos encontrarnos en la insuficiencia aórtica son: 1) La intensidad del componente aórtico del 2R puede estar dis- minuida. 2) Puede haber un 3R y, menos frecuentemente, un 4R. 3) Un soplo diastólico que comienza inmediatamente después del 2R, en decrescendo, de baja frecuencia, más intenso y más largo cuanto más grave sea la insuficiencia, que se ausculta mejor en espiración y con el paciente inclinado hacia adelante, y que se localiza en el tercer espacio intercostal izquierdo (foco aórtico accesorio de Erb), pudiendo irradiarse a la parte inferior del bor- de esternal, aunque cuando la insuficiencia se debe a dilatación aneurismática de la aorta ascendente puede ser más intenso en el borde esternal derecho. 4) Puede haber un soplo mesosistólico por hiperaflujo en la vál- vula aórtica, sin que indique necesariamente estenosis aórtica orgánica aunque sea intenso. 5) Puede haber un soplo mesodiastólico o presistólico, con carácter de retumbo, localizado en la punta, por el choque de la valva mitral anterior contra el chorro regurgitante en casos de insu- ficiencia aórtica grave. Es el soplo de Austin-Flint, que no está relacionado con una estenosis mitral orgánica y no se acompaña de refuerzo del primer tono, como en la estenosis mitral (MIR 99-00, 94). 6) Puede haber otros hallazgos, cuando hay hipertensión pulmo- nar, etc. Los datos auscultatorios son más llamativos con las maniobras que incrementan la regurgitación aórtica, y menos con aquellas que la disminuyen (MIR 94-95, 17).
Exploraciones complementarias.
ECG. Cuando la insuficiencia aórtica es crónica, suele haber signos de dilatación ventricular izquierda con sobrecarga de volumen. Son signos de mal pronóstico la desviación del eje a la izquierda y la prolongación del QRS. Cuando es aguda, no suele haber signos de dilatación, aunque puede haber cambios en ST y T. Rx de tórax. El signo radiológico más importante de la insuficiencia aórtica crónica es la dilatación del ventrículo izquierdo. Es decir, un desplazamiento inferior de la punta y, en la proyección lateral, una convexidad posterior que sobrepasa la cava. Además, la aorta ascendente puede estar dilatada. La calcificación de la válvula aórtica es poco frecuente si la insuficiencia es aislada. Cuando la insuficiencia es aguda, no suele haber dilatación del VI y predominan los signos de congestión pulmonar. Ecocardiograma. Muestra la dilatación y función del VI, el aleteo de la valva mitral anterior en diástole y demuestra la incompleta coaptación de las valvas aórticas en diástole. La ecocardiografía doppler permite la detección del jet de re- gurgitación aórtica y valorar su severidad. Además, sirve para demostrar el mecanismo de la valvulopatía. Ventriculografía isotópica. Puede calcular la fracción de regurgitación y la función ventricular izquierda. Cateterismo. Puede hacerse ante dudas diagnósticas de su severidad y para valoración con vistas a la cirugía.
Tratamiento.
Para decidir la indicación y el momento adecuado del tratamiento quirúrgico, hay que tener en cuenta dos aspectos: a) los pacientes con insuficiencia aórtica crónica pueden no presentar síntomas hasta después del desarrollo de la disfunción miocárdica; y b) el tratamiento quirúrgico no restablece siempre la función del ventrículo izquierdo. 

A la vista de estos datos, vamos a resumir las indicaciones quirúrgicas de la insuficiencia aórtica: 1. Los pacientes con insuficiencia aórtica severa asintomáticos sin disfunción ni dilatación ventricular izquierda no deben ser sometidos a cirugía dado que pueden permanecer en esta situación muchos años. El tratamiento con nifedipino ha demostrado aumentar el tiempo hasta que es necesaria la cirugía. 2. En los pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica significativa y disfunción sistólica y/o dilatación ventricular izquierda, la cirugía parece indicada dada la mala evolución con tratamiento médico. 3. Los pacientes con insuficiencia aórtica significativa sintomáticos deben ser intervenidos, puesto que su supervivencia sin corrección quirúrgica es menor del 5% a los diez años en algunas series. El problema estriba en que muchas veces los síntomas aparecen cuando ya hay disfunción ventricular izquierda, y ésta no se recupera tan satisfactoriamente con la cirugía, a diferencia de lo que ocurre en la estenosis aórtica, con lo que los resultados son menos brillantes. El ideal sería intervenir a los pacientes que comienzan a presentar signos de mala función del ventrículo izquierdo, aunque estuvieran asintomáticos. Para ello es necesario un estrecho seguimiento clínico y la realización de pruebas no invasoras para valorar parámetros de contractilidad y volumen telesistólico (ecocardiografía). El procedimiento quirúrgico usualmente consiste en el recambio valvular por una prótesis, aunque en ocasiones puede realizarse cirugía reparadora reduciendo el anillo valvular o corrigiendo la eversión de uno de los velos. En otros casos, cuando el paciente presenta insuficiencia aórtica con dilatación de la aorta ascendente (>55 mm), es necesario realizar una cirugía de reconstrucción de la misma con implantación de una prótesis y reimplantación de las coronarias. En estos casos es imprescindible valorar la integridad morfologíca de los velos de la válvula aórtica, porque si estos están dañados, deberá utilizarse un tubo de aorta valvulado (técnica de Benthal), mientras que si los velos están íntegros, puede emplearse una prótesis aislada de aorta ascendente y resuspender los velos nativos de la válvula aórtica (técnica de David). En el caso de la insuficiencia aórtica aguda, está indicado el tratamiento quirúrgico precoz, ya que este cuadro tiene un promedio de vida muy corto. Cuando el origen es endocardítico y el paciente está estable, se procurará someter al paciente a un tratamiento intensivo antimicrobiano. Si el enfermo no responde de modo satisfactorio o ante el menor signo de inestabilidad circulatoria, no debe retrasarse la sustitución valvular ni siquiera en caso de que la infección no esté controlada o de que el paciente haya recibido un tratamiento antibiótico mínimo.