Pancreatitis Crónica

Digestivo y Cirugia

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16.Pancreatitis Crónica

Concepto
Puede aparecer tras brotes repetidos de pancreatitis aguda o como consecuencia de daño crónico. No se conoce con certeza la fisio- patología del trastorno. Se piensa que es debida a la precipitación de proteínas en los ductos o bien a daño directo del alcohol sobre el páncreas.
Etiología
La causa más frecuente es el alcoholismo crónico, menos habituales son las hereditarias, tropicales, obstructivas, o el hiperparatiroidismo. Un 25% son idiopáticas.
Clínica
Los pacientes con pancreatitis crónica recidivante tienen síntomas idénticos a la pancreatitis aguda. El dolor es el sín- toma principal, con localización semejante a la de la pancreatitis aguda. El dolor puede desencadenarse con los alimentos, acabar por ser constante o ser tan severo que precise el uso frecuente de narcó- ticos. El dolor disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. Se necesita una pérdida de más del 90% de la función exocrina del páncreas para que aparezcan manifestaciones de maladigestión, que puede conducir, entre otras manifestaciones, a esteatorrea importante y déficit de B12 (40% en alcohólicos). Al afectarse los islotes pancreáticos con el paso de los años puede desarrollarse intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus, que tiene menos riesgo de cetoacidosis y más de hipoglu- cemias. La tríada típica de calcificaciones pancreáticas, esteatorrea y diabetes aparece sólo en el 30% de los pacientes.
Diagnóstico
Los niveles de amilasa y lipasa son habitualmente normales. Puede haber aumento de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina por colestasis secundaria a inflamación crónica alrededor del colédoco.

Las calcificaciones pancreáticas son muy habituales. El diagnóstico se realiza fundamentalmente a través de pruebas de imagen. La vi- sualización de las calcificaciones es diagnóstica: puede ser suficiente con objetivarlas en Rx simple de abdomen (30%), y si no, recurrir a ecografía, o mejor aún, por su gran sensibilidad, a la TC abdominal.
Complicaciones
Las principales complicaciones de la pancreatitis crónica son:
1) Obstrucción del colédoco. Existe una obstrucción parcial transitoria del colédoco durante la pancreatitis aguda debido a la inflamación y edema pancreático, que cursa con elevación de la bilirrubina en sangre, que resuelve al curar la pancreatitis. La estenosis del colédoco secundaria a la pancreatitis crónica es resultado de la fibrosis e inflamación repetida. Son estrecheces lisas y largas que afectan al colédoco intrapancreático. La elevación de la fosfatasa alcalina es la alteración del laboratorio más frecuente. Puede presentar dolor abdominal e ictericia. Puede complicarse con una colangitis, e incluso llevar a una cirrosis biliar secundaria. Puede confundirse fácilmente con estenosis malignas. La TC es el mejor de estudio del páncreas y la colangiografía es la prueba definitiva para delimitar el árbolbiliar. Está indicada la cirugía en los pacientes sintomáticos, mediante una derivación biliar de elección.
2) Obstrucción duodenal. La obstrucción duodenal más común es debida al cáncer de cabeza de páncreas y es infrecuente en las pancreatitis crónicas. La obstrucción pilórica es casi generalizada en las situaciones de inflamación pancreática por flemón o absceso, y es transitoria. Los pseudoquistes pancreáticos también producen comprensión extrínseca principalmente del estómago. La obstrucción duodenal de la pancreatitis crónica produce de forma típica vómitos y dolor abdominal superior y pérdida de peso. Se diagnostica mediante un tránsito gas- troduodenal, y el tratamiento consiste en reposo abdominal, SNG y NPT. Si la obstrucción persiste, es necesario realizar una gastroyeyunostomía.
3) Pseudoquiste pancreático.
4) Fístulas pancreáticas. Pueden ser hacia el mediastino o hacia la cavidad abdominal, produciendo ascitis y/o derrame pleural pancreáticos. La patogenia se debe a una disrupción del conducto pancreático principal durante el ataque de pancreatitis. Si la disrupción es en la cara anterior del páncreas, se produce ascitis pancreática, sin peritonitis, ya que las enzimas pan- creáticas no están activadas. La ascitis es indolora. Se presenta como aumento progresivo e indoloro del volumen abdominal. Es característica la ascitis masiva, refractaria al tratamiento con diuréticos. Suele ser un líquido claro y ambarino. Se diagnostica por la elevación de la amilasa en el líquido ascítico. Puede elevarse también la bilirrubina. Si la disrupción se produce en la cara posterior, las secreciones se dirigen por el retroperitoneo hacia el mediastino, produciendo el derrame pleural pancreático, que no debe ser confundido con el derrame pleural izquierdo pequeño, que se produce frecuentemente en la pancreatitis aguda y que no necesita tratamiento. También se elevan las cifras de amilasa en el líquido pleural. El tratamiento inicial es médico, necesitando a veces, toracocente- sis y paracentesis. Son útiles los análogos de la somatostatina, como el octreótide. Si el tratamiento médico no es efectivo, está indicada la cirugía para localizar la fístula y realizar una Y de Roux. Existen también las fístulas a vísceras huecas, siendo la más frecuente al colon transverso y ángulo esplénico del colon, estómago, duodeno y vía biliar. La hemorragia es su síntoma más frecuente. Suele asociarse a un absceso. El tratamiento es quirúrgico.
5) Trombosis de la vena esplénica. Cualquier proceso benigno o maligno que afecta al páncreas puede producir una trombosis de la vena esplénica por afectación de la íntima venosa o compresión extrínseca, lo que produce estasis sanguíneo y trombosis. La causa más frecuente es el cáncer de páncreas, seguido de la pancreatitis crónica. Muchas veces es asintomático. La consecuencia es una hipertensión portal izquierda con varices gástricas y esofágicas. La complicación más frecuente es la hemorragia digestiva. En un 36% aparece esplenomegalia y en un 26% dolor abdominal intermitente. El mejor método diagnóstico es la angiografía arterial en fase venosa. Es necesaria una TC para descartar neoplasia, y la endoscopia es útil para diagnosticar y tratar las varices sangrantes. El tratamiento es la esplenectomía en los pacientes con trombosis de la vena esplénica sintomática.
6) Otros. Pseudoaneurismas, necrosis grasa subcutánea, dolor óseo, artritis, y aumento del riesgo del cáncer de páncreas.
Tratamiento
Analgésicos en caso de dolor, aunque para el dolor intratable puede necesitarse cirugía. Es útil la administración de pre- paraciones de enzimas pancreáticos si hay esteatorrea. Las nuevas cápsulas con enzimas tienen una cubierta de protección frente al ácido. También pueden ser empleadas como analgesia ya que alivian el dolor al reducir de forma indirecta la secreción pancreática. Deben evitarse los antiácidos que lleven calcio y magnesio porque se unen a las grasas y empeoran su absorción. Los pseudoquistes que aparecen en las agudizaciones de la pancreatitis crónica necesitan cirugía con mucha más frecuencia por el riesgo de complicaciones.
Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento de la pancreatitis crónica es básicamente médico. Las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico son:
• Dolor persistente e incontrolable con mórficos, frecuentemente relacionado con mal drenaje del Wirsung (por obstrucción o estenosis). Es la indicación más frecuente.
• Ictericia obstructiva.
• Imposibilidad para descartar un cáncer subyacente.
• Complicaciones.
Los objetivos primordiales de la cirugía de la pancreatitis crónica son aliviar el dolor y preservar la función endocrina y exocrina. Previamente a la cirugía debe realizarse una TC y CPRE. Las distintas técnicas quirúrgicas son:
• Cirugía descompresiva.
- Pancreaticoyeyunostomía latero-lateral de Puestow o de Frey. Es de elección cuando hay un conducto de Wirsung dilatado de forma difusa (si la estenosis es corta y proximal, se prefiere colocar stent por CPRE) (MIR 03-04, 190). No mejora r la disfunción pancreática endocrina y exocrina previa, pero alivia el dolor y retrasa el deterioro funcional progresivo. Esfinteroplastia. Puede ser útil en el orificio pancreático principal de aquellos pacientes en los que se encuentre el raro caso de obstrucción focal del orificio ampular. También es útil en los pacientes con pancreatitis recidivante asociada a páncreas divisum. Sin embargo, los resultados son menos favorables en enfermos con páncreas divisum y pancreatitis crónica bien establecida. Por lo tanto, la esfinteroplastia no es una opción muy válida en el alivio del dolor en pacientes con pancreatitis crónica.
Cirugía resectiva. En pancreatitis limitadas a un segmento (cabeza, cuerpo o cola), la pancreatectomía parcial puede aportar beneficios. En pancreatitis extensas sin dilatación del conducto pancreático, puede ser necesario una pancreatectomía subtotal (95% del parénquima) pero tiene elevado riesgo por la diabetes insulindependiente postoperatoria de difícil control.
En caso de pancreatitis que afecta exclusivamente a la cabeza de páncreas sin dilatación del conducto, está indicada una resección de la misma, con o sin duodenectomía (Whipple o Beger, respectivamente).
Ablación nerviosa: ganglio celíaco y nervios esplácnicos. Puede realizarse mediante laparotomía o toracoscopia. Con esta última generalmente las resecciones son incompletas.