Tumores de Páncreas Exocrino

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20.Tumores de Páncreas Exocrino

Neoplasias quísticas
Suelen presentarse como dolor abdominal (lo más frecuente), masa, ictericia, pérdida de peso, dispepsia o hemorragia, dependiendo de la localización y el tamaño. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con el pseudoquiste pancreático, lo que es difícil si no existe el antecedente de pancreatitis. La cuarta parte de las lesiones quísticas del páncreas son malignas, por lo cual, en ausencia de un diagnóstico claro de pseudoquiste, está indicada la laparotomía exploradora. La ecografía muestra la naturaleza quística de la masa en estudio, pero el mejor método diagnóstico es la TC. En general, todas las neoplasias quísticas pancreáticas, salvo el microquístico, deben ser tratadas de forma agresiva por su potencial maligno mediante resección completa, ya que ésta se acompaña de buenos resultados.
Benignas
Tumor quístico papilar intraductal. Es una entidad diagnosticada cada vez con más frecuencia. También llamado tumor sólido, tumor papilar o neoplasia sólida con epitelio papilar. Es más frecuente en un promedio de edad de 65 años y la mayoría se localizan en la cabeza del páncreas. En un 30% de los casos es maligno, lo cual se evidencia por invasión de la cápsula. Puede invadir localmente, siendo menos frecuente la aparición de metástasis. El tratamiento es la extirpación quirúrgica. La supervivencia global a los 5 años está en torno al 60%.

Cistoadenoma seroso. También llamado microquístico, suelen ser múltiples quistes pequeños de hasta 2 cm de diámetro, que al corte tienen aspecto de esponja, recubiertos de epitelio plano o cuboidal, con un característico deposito intracelular de sustancia glucogénica. La RX puede mostrar una aspecto estrellado. De forma característica contienen un líquido claro y poco espeso. No tienen potencial maligno. El tratamiento es la extirpación.
Cistoadenoma mucinoso. Más frecuente en mujeres, suelen ser lesiones multiloculares y papilares de aspecto tabicado por la presencia de excrecencias papilares vegetantes, recubiertas por células cilíndricas y caliciformes. Suele localizarse en cuerpo y cola. La RX simple tiene aspecto de cáscara de huevo. Contienen un liquido mucoide turbio de color marrón. Hasta un 80% contienen zonas o pueden evolucionar a cistoadenocarcinoma, por lo que deben ser extirpados.
Malignas
Cistoadenocarcinoma. Suele presentarse como un foco de malignidad dentro de un cistoadenoma mucinoso. Suelen ser tumores grandes de 20-30 cm que presentan metástasis en un 35% en el diagnóstico. Deben extirparse, ya que presentan buena supervivencia a los 5 años.
Clínica
El signo más frecuente y precoz es la pérdida de peso. El síntoma más frecuente es dolor epigástrico sordo, constante, con irradiación a dorso, que se acentúa en supino y mejora al flexionar el tronco hacia adelante. Los de cabeza de páncreas presentan la tríada clásica de pérdida de peso, dolor abdominal e ictericia, faltando esta última en los de cuerpo y cola.
En la exploración, los pacientes pueden presentar una vesícula palpable (signo de Courvoisier-Terrier positivo), signo que no existe en la colecistitis ni en la peritonitis. Puede aparecer tromboflebitis migratoria recurrente (Trousseau). La obstrucción de la vena esplénica por el tumor puede producir esplenomegalia e hipertensión portal selectiva con varices gástricas y esofágicas.
Diagnóstico
• TC. Diagnostica la masa y hace el estudio de extensión. Es la prueba de elección.
• Estudio gastroduodenal. Permite detectar compresión, desplazamiento e invasión de estructuras vecinas (signo del 3 invertido) que también puede verse en las pancreatitis.
• Ecografía. Diagnostica lesiones mayores de 2 cm, determina el estado de la vía biliar y la existencia de metástasis hepáticas. Actualmente, la ecografía endoscópica puede detectar tumores de menos de 2 cm y es muy útil para valorar resecabilidad. La ecografía por laparoscopia es útil en el diagnóstico de extensión.
• CPRE. Test sensible, pero poco específico. Puede verse el signo del “doble conducto”. Permite, además, realizar citología del jugo pancreático. Algunos lo consideran el mejor método diagnóstico del cáncer de páncreas, ya que permite diferenciarlo de la pancreatitis crónica focal, pero otros estiman que la resonancia magnética cumple mejor esta tarea.
• Marcadores tumorales (sobre todo CA 19-9), que son poco sensibles e inespecíficos, pero tienen valor pronóstico y utilidad en el seguimiento.

Tratamiento
1) Tumores resecables. Suponen el 10-20%. En estos casos, la cirugía es potencialmente curativa, pudiéndose realizar:
• Duodenopancreatectomía cefálica (operación de Whipple). Es el tratamiento de elección para tumores de la cabeza del páncreas, ampulomas y tumores periampulares. Elevada morbilidad (hemorragia, fístula pancreática).
• Pancreatectomía total. En carcinomas multicéntricos. Deja importantes secuelas metabólicas.
• Pancreatectomía distal. En tumores de cuerpo y cola.
2) Tumores irresecables. Cuando hay metástasis hepáticas, ganglionares, implantes peritoneales o invasión vascular, el tratamiento es paliativo.
• Derivaciones quirúrgicas. Hepaticoyeyunostomía (evita la ictericia) y gastroyeyunostomía (evita la obstrucción digestiva).
• Infiltración de nervios esplácnicos con alcohol 95%: alivio del dolor.
• Endoprótesis percutáneas o endoscópicas paliativas.
3) Tratamiento coadyuvante. El empleo conjunto de radioterapia y quimioterapia permite disminuir el dolor y mejorar la supervivencia en algunos pacientes.

Pronóstico
La mayoría fallecen antes del año, y sólo un 10-20% de los resecados (con intención curativa) sobreviven a los 5 años. De forma global sobreviven el 0,5% de los enfermos al cabo de 10 años.