Enfermedades de la Vesícula Biliar y Conductos Biliares

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19.Enfermedades de la Vesícula Biliar y Conductos Biliares

Litiasis Biliar
Los cálculos biliares generalmente se forman en la vesícula biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar. Los cálculos se clasifican por su composición química y contienen habitualmente una cantidad variable de colesterol, bilirrubina, calcio y proteínas. En nuestro medio, los cálculos biliares más frecuentes son los mixtos con predominio del colesterol que suponen más del 75% de los casos. Los cálculos pigmentarios se calcifican con más frecuencia. En general, entre el 25 y el 35% de los cálculos están calcificados.

Composición de la Bilis

La bilis tiene cuatro constituyentes mayores: ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol y bilirrubina. Los ácidos biliares son compuestos solubles en agua y sintetizados en el hígado desde el colesterol. Después de la síntesis, son conjugados, excretándose a la bilis por transporte activo y almacenándose en vesícula biliar. Después de las comidas la colecistoquinina se libera de la mucosa del intestino delgado y estimula la vesícula biliar, que se contrae y libera los ácidos biliares conjugados en el intestino para facilitar la absorción de grasa. Posteriormente se absorben casi en su totalidad por transporte activo en el íleon.
Patogenia de los Cálculos de Colesterol
El desequilibrio entre la concentración de colesterol y sales biliares más fosfolípidos que tratan de mantenerlo en solución es básicamente lo que predispone a la formación de cálculos de colesterol. La bilis litogénica es con más frecuencia el resultado del aumento de la secreción de colesterol. La secreción biliar del colesterol aumenta con la edad y con otros factores. El riesgo de litiasis biliar no se correlaciona con el colesterol total sérico, pero sí se correlaciona con la disminución del HDL colesterol y con el aumento de triglicéridos. De hecho, el que haya altas concentraciones de proteínas y lípidos en la bilis favorece la formación de litiasis. El barro biliar se piensa que es el precursor de litiasis. El barro puede causar por sí mismo dolor biliar y colecistitis aguda.
Factores Predisponentes de Cálculos de Colesterol
Aproximadamente un 10% de los adultos tienen cálculos biliares en nuestro medio. Aparecen con mayor frecuencia en el sexo femenino. Existe una serie de factores que favorecen la presencia de cálculos de colesterol:
1) Determinadas zonas geográficas como Chile o países escandinavos.
2) Obesidad por incremento de la secreción de colesterol.
3) Pérdida rápida de peso. Por aumento de la secreción de colesterol y disminución de ácidos biliares.
4) Fármacos. Los estrógenos aumentan la secreción de colesterol y probablemente disminuye la secreción de ácidos biliares. El clofibrato incrementa la secreción biliar de colesterol.
5) Enfermedad por resección ileal por disminución de la absorción de sales biliares.
6) La edad. Aumenta la secreción de colesterol y disminuye el «pool» de ácidos biliares.
7) La hipomotilidad de la vesícula biliar.
Los diabéticos no parece que tengan más riesgo que la población normal de litiasis biliar de colesterol.
Factores de Riesgo Para la Litiasia Pigmentaria
1) Cálculos pigmentarios negros. Cirrosis alcohólica, estados hemolíticos, edad avanzada y nutrición parenteral.
2) Cálculos marrones. Infecciones biliares de repetición.
Clínica
La mayoría (50%) no tienen síntomas. Cuando los hay son debidos a las complicaciones: cólico biliar (que tiene un pico a media noche y corresponde anatomopatológicamente con colecistitis crónica), colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis aguda.
Diagnóstico de la Litiasis Biliar
La ecografía es el método más usado. En las radiografías simples de abdomen se verán sólo los cálculos calcificados.
Tratamiento
En general, los pacientes asintomáticos no se deben tratar. Sin embargo, se ha recomendado colecistectomía en algunas situaciones especiales (algunas controvertidas), aunque sean asintomáticos:
1) Cálculos mayores de 2.5 cm (se asocian con más frecuencia a colecistitis aguda que los cálculos pequeños).
2) Anomalías congénitas con cálculo.
3) Los enfermos diabéticos tienen mayor mortalidad por colecistitis (hasta un 20%), pero la mayoría de los autores no recomiendan colecistectomía profiláctica en diabéticos.
4) Concomitantemente con cirugía de la obesidad, aunque está en discusión.
5) Anemia falciforme: la colecistitis puede precipitar crisis hemolíticas graves.
6) Calcificación vesicular (vesícula de porcelana) por su alta asociación el cáncer de vesícula, aunque esta asociación se encuentre ahora en entredicho.
Tipos de Tratamiento
1) Cirugía. Hoy día, el procedimiento de elección es la colecistectomía laparoscópica. Tiene una mortalidad casi nula y mínima morbilidad cuando se realiza de forma electiva, obteniendo mejores resultados que ningún otro tratamiento.
2) Tratamiento médico con ácidos biliares, utilizándose el ácido ursodesoxicólico con o sin quenodesoxicólico. Serían candidatos a este tratamiento los pacientes asintomáticos con cálculos de colesterol no calcificados menores de 15 milímetros de diámetro y con vesícula funcionante. El principal inconveniente es la recidiva de la enfermedad litiásica en un plazo breve de tiempo, la baja adhesión por sus efectos adversos y el elevado coste/ efectividad del tratamiento, comparado con la colecistectomía. Existen también agentes disolventes locales para cálculos de colesterol que se inyectan percutáneamente en la vesícula biliar, como es el metil-terc-butil-éter (actualmente en desuso).
3) Litotricia biliar extracorpórea. Puede aplicarse este tratamiento en pacientes con litiasis biliar no complicada que presentan cálculos radiotransparentes de un tamaño máximo de 20 milímetros y con una vesícula biliar funcionante. Como principal complicación presenta cólico biliar y hasta un 5% necesitan una esfinterotomía urgente. Existe una recidiva de un 10 a un 15%, por lo que se necesita tomar ácidos biliares de forma prolongada posteriormente, lo cual hace que apenas se emplee.