Cardiologia
Enfermedades Mas Comunes
9.Insuficiencia Mitral
El dato fisiopatológico de esta valvulopatía es el paso de sangre de VI a AI en debido a que la válvula mitral es incapaz de permanecer cerrada.
Etiología
La causa más frecuente es la fiebre reumática. Es más frecuente la afectación mitral de la fiebre reumática en forma de estenosis más insuficiencia que cualquiera de las dos de forma aislada; la insuficiencia mitral pura es más frecuente en varones, al contrario de lo que sucede en la estenosis. Probablemente, la causa más frecuente de insuficiencia mitral aislada sea el prolapso mitral. Otras causas de insuficiencia mitral son congénitas ( “válvula en paracaídas”, defectos de los cojinetes endocárdicos), endocarditis, isquemia miocárdica (por afectación de los músculos papilares o de la geometría ventricular), dilataciones del ventrículo izquierdo, miocardiopatía hipertrófica, degenrativa o conectivopatías (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, esclerodermia, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico, etc.).
Fisiopatología
En los pacientes con insuficiencia mitral, el VI en sístole tiene dos lechos a los que enviar la sangre; la aorta y la AI. Cuanto mayor sea la presión en aorta, mayor será el volumen de sangre regurgitante hacia AI y territorio venos pulmonar (lecho de menor resistencia). Además, el volumen de sangre regurgitante también será mayor, lógicamente, cuanto mayor sea el orificio mitral insuficiente. Esta sangre vuelve al VI en diástole y, por lo tanto, existe un volumen que circula indefinidamente entre la AI y el VI. Así, existe una sobrecarga de volumen tanto de la AI como del VI, y ambos adoptan como mecanismo de compensación la dilatación para evitar el aumento de la presión intracavitaria.
• Cuando la insuficiencia mitral es crónica, permite que la AI se dilate y así aumente su “compliance”, evitando así elevaciones importantes de la presión en AI y en el territorio venoso pulmonar, por lo que predominan los síntomas de bajo gasto sobre los de congestión (aparecerán tardíamente). El exceso de volumen aportado crónicamente al VI hace que este se dilate progresivamente y pueda claudicar.
Clínica
En casos de insuficiencia mitral leve, el paciente puede permanecer asintomático durante toda la vida. Cuando la insuficiencia es moderada o severa pueden aparecer síntomas, que son parecidos a los de la estenosis mitral, aunque con algunos matices. En pacientes con insuficiencia mitral crónica, la disnea y la ortopnea pueden ser menos llamativos que en la estenosis mitral y predominar, sin embargo, otros síntomas como debilidad muscular, agotamiento, pérdida de peso e incluso caquexia, debidos a la reducción del gasto cardíaco. Cuando la insuficiencia es aguda (rotura de cuerdas tendinosas, isquemia o necrosis de un músculo papilar o endocarditis infecciosa) son llamativas la disnea con ortopnea por congestión pulmonar, pudiendo aparecer edema agudo de pulmón e incluso shock cardiogénico. En casos de larga evolución, puede también aparecer, aunque con menor importancia que en la estenosis, insuficiencia cardíaca derecha, con los síntomas que de ésta se derivan, como congestión hepática, edemas, etc. En la insuficiencia mitral también puede haber tromboembolismos sistémicos, hemoptisis y fibrilación auricular, pero con menor frecuencia que en la estenosis.
Exploración física
La presión arterial suele ser normal. El pulso venoso yugular puede mostrar ondas marcadas cuando hay un aumento importante de la presión venosa pulmonar. El pulso arterial puede tener una elevación rápida. En cuanto a la palpación, puede detectarse un latido de la punta hiperdinámico y desplazado lateralmente. Cuando la dilatación de la AI es muy importante, puede palparse durante la sístole ventricular en el reborde esternal.
En la auscultación cardíaca, pueden aparecer los siguientes datos:
1) Disminución de la intensidad de 1R. De hecho, la presencia de un 1R aumentado descarta la presencia de una IM severa.
2) El 2R puede tener un desdoblamiento amplio en casos de insuficiencia mitral grave; cuando hay hipertensión pulmonar importante, puede estar aumentada la intensidad de su componente pulmonar.
3) Puede haber un 3R después del 2R en casos de insuficiencia mitral grave. La presencia de 3R es un signo de IM significativa.
4) El dato auscultatorio más importante es un soplo sistólico intenso que suele ser holosistólico, pero puede ser decrescente incluso en casos de insuficiencia mitral grave; el soplo se localiza en el foco mitral y suele irradiarse a la axila, aunque a veces lo hace hacia la base del corazón.
5) Otros hallazgos auscultatorios pueden ser la presencia de un 4R en insuficiencias mitrales agudas graves, un soplo diastólico corto, etc.
Pruebas complementarias
1) ECG. Puede haber datos de crecimiento de la AI, o también del VI e incluso del VD. No obstante, estos signos electrocardiográficos faltan cuando la insuficiencia mitral es de instauración reciente. Puede haber también fibrilación auricular u otras arritmias.
2) Rx de tórax. Cuando la insuficiencia mitral es crónica, podemos encontrar hallazgos parecidos a los de la estenosis mitral, sobre todo dilatación de la AI, y frecuentemente también del VI. Cuando la insuficiencia mitral es pura, es rara la calcificación mitral. Cuando la insuficiencia es aguda, no suele haber alteraciones en la silueta cardíaca, aunque los signos de edema intersticial y alveolar pueden ser llamativos.
3) Ecocardiograma. Detecta la insuficiente coaptación de las valvas y orienta hacia el macanismo responsable. La ecocardiografía con doppler es un método bastante preciso para cuantificar el grado de insuficiencia mitral. Además, valora el estado de las cavidades cardíacas y de la función del VI.
4) Cateterismo cardíaco. También puede cuantificar el grado de insuficiencia mitral, y nos informa sobre el funcionamiento del VI, la dilatación de las cavidades cardíacas y la existencia de lesiones coronarias en pacientes con dolor precordial o factores de riesgo coronario. En el trazado de presiones se observa la presencia de onda V prominente en la presión capilar pulmonar.
5) Ventriculografía isotópica. También es útil para cuantificar el grado de insuficiencia.
1. TRATAMIENTO MÉDICO.
La base de éste lo constituyen los vasodilatadores, que al disminuir las resistencias periféricas disminuyen el volumen regurgitante. En casos de insuficiencia mitral crónica, los vasodilatadores ideales son los inhibidores de la ECA. En casos de disfunción ventricular izquierda con congestión pulmonar, pueden administrarse diuréticos y cardiotónicos (digoxina). En casos de insuficiencia mitral aguda severa, es necesaria una monitorización hemodinámica y los fármacos se administran por vía endovenosa (nitroprusiato o nitroglicerina como vasodilatadores; dopamina o dobutamina como inotrópicos), pudiendo inclusoimplantarse un balón intraaórtico de contrapulsación en casos de shock (contraindicado si existe insuficiencia aórtica).
2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
El momento de la cirugía en la insuficiencia mitral crónica severa está discutido, aunque clásicamente se indica en dos situaciones: a) grado funcional II - IV de la NYHA a pesar de tratamiento médico; y b) deterioro de la función ventricular (incluso aunque los síntomas sean leves o inexistentes). Interesa conocer que la insuficiencia mitral crónica es muy bien tolerada clínicamente, por lo que los síntomas pueden aparecer cuando el deterioro de la función ventricular sea ya demasiado importante, con el consiguiente mayor riesgo quirúrgico. De ahí la importancia de un estrecho seguimiento ecocardiográfico para detectar precozmente la aparición de disfunción ventricular y aumento de los diámetros ventriculares. A la vista de estos factores, el momento en que debe realizarse la intervención puede resumirse de la siguiente forma:
a) En pacientes sintomáticos con función ventricular aceptable, la cirugía está claramente indicada, con un pronóstico favorable.
b) En enfermos sintomáticos o asintomáticos con disfunción ventricular (fracción de eyección inferior al 60% y DTSVI >45 mm), el riesgo postoperatorio es más elevado y la evolución postoperatoria puede no ser tan buena. Sin embargo, el tratamiento médico tiene poco que ofrecer a estos pacientes, recomendándose pues la cirugía, ya que evitará el deterioro progresivo de la función ventricular izquierda y aumentará la supervivencia. Si la FEVI estuviera severamente deprimida. En pacientes asintomáticos con fracción de eyección normal se plantea el problema más difícil: ¿cuándo operarlos?, el punto más importante para la elección del momento oportuno es el deterioro de la función ventricular (ver párrafo anterior), por lo que estos enfermos requieren seguimiento clínico y ecocardiográfico, remitiéndolos para cirugía en cuanto éste aparezca. El operar en época tan temprana evita la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva y previene la disfunción irreversible del ventrículo izquierdo.
Los pacientes con síntomas incapacitantes y una buena función del ventrículo izquierdo son los candidatos ideales para la cirugía, siendo espectacular la mejoría clínica y hemodinámica que se obtiene en la mayoría de los casos. Actualmente se tiende a ser agresivo en la indicación de tratamiento quirúrgico en el caso de IM. Así, si el paciente está asintomático pero presenta hipertensión pulmonar o FA y existe posibilidad de reparación valvular, se podría considerar el tratamiento quirúrgico.
En cuanto a la técnica, debe intentarse la cirugía conservadora y reparadora del aparato valvular siempre que sea posible, ya que evita al paciente las consecuencias adversas a largo plazo de la sustitución protésica y, además, al preservar la integridad de los músculos papilares y del aparato subvalvular, conserva la función ventricular izquierda. Esta cirugía reconstructiva mitral se basa en múltiples técnicas que intentan corregir especialmente aquellos casos con una grave dilatación del anillo, válvulas fláccidas, prolapso de la válvula mitral, rotura de cuerdas o endocarditis infecciosa. Se pueden realizar diversas técnicas como reimplante de cuerdas o resección del velo posterior, que suele acompañarse de un anillo protésico (Carpentier, Cosgrove) para evitar la dilatación (MIR 03-04, 208).
Si no es posible conservar la válvula nativa, se procederá a la sustitución por una prótesis mecánica o biológica, intentando preservar la mayor parte del aparato mitral. Esto ocurre sobre todo en aquellos casos de fibrosis y retracción, calcificación o destrucción valvular tan severa que no ofrezca garantías de un buen funcionamiento postoperatorio en caso de realizar una cirugía conservadora. Por lo que respecta a la insuficiencia mitral aguda severa, suele requerir intervención quirúrgica urgente dada su mala tolerancia clínica. Respecto al tratamiento médico de esta indicado el empleo de nitroprusiato i.v. y BCIAo.
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