Digestivo y Cirugia
Enfermedades Mas Comunes
12.Enfermedad Inflamatoria Intestinal
El término incluye la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y las formas de solapamiento entre ambas o colitis indeterminada.
Epidemiología
Ha habido un aumento de la incidencia de la enfermedad de Crohn en los últimos años, mientras que la de la colitis ulcerosa ha permanecido igual. Existe una gran variabilidad geográfica en cuanto a la prevalencia de estas dos enfermedades. En España, la incidencia y prevalencia de ambas entidades son similares. Existe una agregación familiar: aproximadamente el 20% de los individuos tienen otro familiar afecto. Los familiares en primer grado tienen un riesgo diez veces superior de padecer la enfermedad. El pico máximo de incidencia ocurre entre los 15 y 35 años. El tabaco se considera un factor protector para la colitis ulcerosa y de riesgo para la enfermedad de Crohn (MIR 01-02, 6). Algunos brotes de enfermedad de Crohn se han puesto en relación con el uso de paracetamol y otros analgésicos no narcóticos o con el consumo de azúcares simples.
PATOGENIA.
Dado que no se conoce la etiología, sólo existen teorías para explicar la patogenia:
1) Factores genéticos. Son apoyados por datos epidemiológicos y por la asociación más frecuente con ciertos HLA, como el HLAA2 para la enfermedad de Crohn y el BW35 y DR2 en la colitis ulcerosa. Existe también una fuerte asociación del HLA-B27 en los que tienen espondilitis. Recientemente se ha identificado el gen NOD2/CARD15 en el cromosoma 16 implicado en la aparición de enfermedad de Crohn.
2) Factores de autoinmunidad. Avalado porque el 60% de los casos de colitis ulcerosa presentan en suero anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos con patrón perinuclear (p-ANCA); sin embargo, esta asociación no parece ser relevante en la patogenia. En la enfermedad de Crohn hay asociación con los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA).
3) Se ha hablado también de una posible existencia de anormalidades estructurales en las células intestinales que las predispongan a la acción de agentes infecciosos o toxinas.
4) Existe la posibilidad de un aumento de la permeabilidad intestinal.
5) Se ha sugerido que intervengan agentes infecciosos, pero no se han demostrado.
Todos los anteriores serían factores iniciadores de la inflamación, pero parece que también se necesita una alteración en el sistema de respuesta inmune, de forma que amplifique y mantenga la inflamación. En este sentido, existen cambios marcados en la representación de macrófagos, linfocitos T4 y linfocitos B en la mucosa intestinal e inducción en la expresión de los HLA de la clase II en las células intestinales de los pacientes con EICI. Todos estos factores condicionarían un aumento de la producción de mediadores inespecíficos de la respuesta inmune y de la inflamación. Entre estos, se encuentra un aumento de la producción de productos de la 5-lipooxigenasa, especialmente el leucotrieno B4 que parece importante en la amplificación de la respuesta inmune, así como las interleucinas 1 y 6 y el TNF alfa. Como consecuencia final son reclutados y activados los neutrófilos, macrófagos y eosinófilos con capacidad citotóxica directa sobre el epitelio.
Anatomía patológica
Colitis ulcerosa. Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a la mucosa del intestino grueso, y en casos graves, a la parte superficial de la submucosa. Comienza en el recto. En aproximadamente el 25%, la enfermedad está limitada al recto, 25 a 50% recto y sigma o colon descendente, y en un tercio, la enfermedad se extiende proximalmente al ángulo esplénico, incluso produciendo una pancolitis. En la colitis ulcerosa sólo se afecta el colon, aunque ocasionalmente en un porcentaje pequeño de pacientes con pancolitis puede afectarse el íleon terminal. La lesión es siempre continua, de forma que no hay zonas sanas dentro del área afectada, aunque la intensidad de la inflamación no tiene porque ser homogénea. Histológicamente los cambios precoces son: congestión vascular con aumento de células inflamatorias en la lámina propia y distorsión de las criptas de Lieberkühn. El grado de inflamación determina la actividad: en la fase activa, las células inflamatorias son polimorfonucleares que se acumulan cerca del epitelio e invaden las criptas, concentrándose en la luz y formando microabscesos, que a su vez pueden romperse en su vértice vertiendo su contenido a la luz intestinal o hacia su base, facilitando entonces la necrosis y el desprendimiento de la mucosa suprayacente y provocando úlceras superficiales que se extienden hasta la lámina propia. Los cambios endoscópicos, en los casos leves, consisten en una ausencia del patrón vascular normal de la mucosa con fina granularidad, hemorragias puntuales y exudación de moco. Los cambios más moderados consisten en granulación gruesa, ulceraciones puntuales, hemorragias confluentes con mayor cantidad de moco; todo ello puede progresar hasta formar gruesas ulceraciones con hemorragias espontáneas y exudación de pus. Al cicatrizar, el patrón vascular puede aparecer distorsionado, y en casos avanzados, aparecen pólipos inflamatorios aislados o múltiples. Raramente, y sólo en las formas muy severas o con megacolon tóxico, la inflamación y necrosis se extiende por debajo de la lámina propia para alcanzar la submucosa y las capas musculares, con gran riesgo de perforación. Tras larga evolución, suelen aparecer zonas de displasia que predisponen al desarrollo de adenocarcinoma.
Enfermedad de Crohn. Puede afectar a cualquier segmento o combinación de ellos del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano, aunque la más frecuente es la afectación del íleon terminal y colon derecho. En un 30%, se afecta sólo el colon; 30% íleon y colon a la vez; 40% sólo a intestino delgado. Cuando se afecta sólo el colon, el patrón, a diferencia de la colitis ulcerosa, es segmentario y frecuentemente respeta el recto. Sin embargo, la enfermedad perianal es un dato prominente de la enfermedad de Crohn. Los cambios histológicos consisten en una inflamación de las criptas, formando microabscesos de neutrófilos, con las consiguientes ulceraciones, pero a diferencia de la colitis ulcerosa, la inflamación es más profunda, invade la lamina propia por agregados linfoides y macrofágicos que producen una inflamación transmural inespecífica aunque en un 50% de los casos conducen a la formación, en cualquier capa de la pared, en el mesenterio o en los ganglios linfáticos, de granulomas no caseificantes muy característicos de la enfermedad. La inflamación puede extenderse por todo el espesor de la pared, provocando fístulas. Es frecuente el depósito de colágeno que puede contribuir a las estenosis.
Macroscópicamente (endoscópicamente), en la enfermedad de Crohn se observa una afectación segmentaria y discontinua, úlceras aftoides que se extienden de forma lineal dejando mucosa normal entre ellas, dando el típico aspecto en empedrado. También pueden extenderse profundamente, dando lugar a fisuras que pueden fistulizarse al mesenterio u órganos vecinos. Generalmente se puede distinguir entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, en base a que en el Crohn haya afectación focal, transmural, aftas o úlceras lineales, fisuras, fístulas, afectación perianal y en intestino delgado. Sin embargo, hasta en un 20% de los pacientes con colitis, los hallazgos no permiten una clara diferenciación entre las dos enfermedades, considerándose como colitis indeterminada, aunque generalmente con la evolución van marcándose las diferencias.
Clínica y diagnóstico
En la colitis ulcerosa, los síntomas dependen de la extensión y de la gravedad de la inflamación. La fragilidad de la mucosa provoca que sangre con facilidad, lo cual explica que sea habitual la rectorragia . Los pacientes con proctitis se presentan con sangrado rectal, tenesmo y eliminación de moco y pus. La consistencia de las heces es variable, e incluso pueden estar estreñidos. Cuanto más extensa es la afectación, más probable es la diarrea, en general sanguinolenta.Cuando aumenta la severidad de la inflamación, es más probable la aparición de síntomas sistémicos como fiebre, malestar, náuseas y vómitos. No es un hallazgo frecuente el dolor abdominal, que suele ser leve, cólico y alivia con la defecación. En los períodos de remisión se suele seguir eliminando moco en las heces. En general, el síntoma o signo más frecuente es la diarrea sanguinolenta. Los datos de laboratorio reflejan la severidad, pudiendo existir aumento de reactantes de fase aguda, anemia ferropénica e hipoalbuminemia. El diagnóstico se establece al demostrar en un paciente con clínica sospechosa signos endoscópicos propios de la enfermedad y datos histológicos compatibles, descartando a su vez otros cuadros de etiología específica. La sigmoidoscopia flexible es el método de elección, aunque es necesario posteriormente una colonoscopia completa para evaluar la extensión y en algunos casos facilitar la diferenciación con la enfermedad de Crohn. En la enfermedad de Crohn, la sintomatología depende del lugar de afectación. Cuando hay afectación gastroduodenal, la sintomatología puede ser similar a la de una úlcera péptica. Con afectación de intestino delgado hay dolor abdominal y diarrea. Si se afecta el colon, puede aparecer dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. La inflamación transmural conduce a fibrosis que puede llevar a obstrucción intestinal. La disminución de peso, por diarrea o por malabsorción, es más frecuente en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. A veces, cuando hay afectación ileal, se presenta como dolor en fosa ilíaca derecha con una masa a ese nivel . La presencia de masas o plastrones es propia de esta entidad, como reflejo de la inflamación transmural que finalmente se pueden abscesificar.
También es habitual la presencia de fístulas, que pueden ser enteroentéricas, a vejiga, vagina, uretra, próstata, piel y frecuentemente perianales, que también pueden dar lugar a abscesos. La mayoría de las ocasiones se asocian a inflamación intestinal por lo que su manejo debe ir acompañado de un control de la actividad inflamatoria. La enfermedad perianal se caracteriza específicamente por la presencia de fístulas simples o complejas que requieren un manejo medico-quirúrgico específico que será comentado con posterioridad. El diagnóstico se basa en los hallazgos endoscópicos: mucosa eritematosa y úlceras aftoides transversales y longitudinales, con pólipos inflamatorios que dan la imagen en empedrado. En el estudio baritado se observa edema, separación de asas, úlceras, fibrosis y fístulas. La TC es de gran interés para demostrar los abscesos. La gammagrafía con leucocitos marcados con Indio-111 es de utilidad para valorar la extensión y el grado de actividad. Varios reactantes de fase aguda se han utilizado para monitorizar la actividad del Crohn,entre ellos la proteína C reactiva, cuyos niveles guardan buena correlación con su actividad (mientras que en la colitis ulcerosa no hay una buena correlación con la actividad). El diagnóstico definitivo es histológico en ambas entidades, aunque a veces los hallazgos pueden ser equívocos. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con varias enfermedades infecciosas, como Mycobacterium avium, C. difficile, C. yeyuni o amebiasis.
Complicaciones
INTESTINALES.
1) Sangrado rectal. Se intenta controlar con endoscopia o embolización por arteriografía. Si esto es infructuoso, está indicada la colectomía.
2) Megacolon tóxico. Esta complicación puede aparecer en cualquier enfermedad inflamatoria que afecte al colon, siendo más frecuente en la colitis ulcerosa. Es una complicación muy grave, produciéndose una dilatación del colon asociado con un aumento de dolor abdominal, distensión con o sin síntomas de peritonitis, fiebre, taquicardia, deshidratación y una disminución de los ruidos intestinales. Incluso en ausencia de una dilatación importante, unos síntomas similares diagnostican una colitis severa que tiene un riesgo idéntico de perforación. Entre las circunstancias precipitantes, se incluyen la colitis severa, los estudios baritados o endoscópicos en colitis severa, la depleción de potasio o la utilización de fármacos anticolinérgicos u opiáceos. El megacolon tóxico debe ser sospechado en cualquier paciente con colitis severa. Se diagnostica con la presencia de dilatación mayor de 6 cm en colon transverso (radiografía simple de abdomen). Requieren una estrecha monitorización con exploración física, radiología y estudios de laboratorio repetidos. Si, con tratamiento intensivo, incluyendo fluidos i.v., corticoides y antibióticos que cubran anaerobios, no mejora en 12 ó 24 horas, debe realizarse colectomía ya que la morbilidad y mortalidad de una perforación puede ser superior al 20%.
3) Perforación. Ocurre en aproximadamente el 5% de los casos en la enfermedad de Crohn y puede verse en el megacolon tóxico.
4) Riesgo de tumores. Existe un aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal en los pacientes con colitis ulcerosa. Los factores de riesgo son la duración prolongada de la enfermedad, la presencia de una afectación inflamatoria extensa (especialmente en la pancolitis) y la asociación a colangitis esclerosante primaria. No se ha demostrado, en cambio, correlación entre la actividad de la enfermedad y el riesgo de neoplasia, pero el hecho de que la mayor frecuencia de colectomías totales sea en pacientes con enfermedad más activa constituye probablemente un sesgo fundamental en esta valoración. Asimismo parece existir un cierto efecto protector del tratamiento con sulfasalazina y otros 5-ASA. En general, se recomienda iniciar las colonoscopias cada 1-2 años (o más si hay displasia), con 3-4 biopsias cada 10 cm desde ciego a recto y biopsias de cualquier lesión sospechosa, a partir de 8 años de evolución en las pancolitis y de 15 años en las colitis izquierdas. En la enfermedad de Crohn, se sabe que hay un aumento de adenoma colorrectal si hay colitis granulomatosa, y hay un aumento de riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado, sobre todo en los segmentos aislados por cirugía o por la propia enfermedad a través de fístulas enteroentéricas.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS.
1) Eritema nodoso. Es la lesión cutánea más frecuente y se correlaciona con la actividad de la enfermedad; aparece sobre todo en la piernas y responde al tratamiento de la enfermedad subyacente o a esteroides tópicos. Es más típico del Crohn que de la colitis ulcerosa.
2) Pioderma gangrenosum. Es una lesión necrótica ulcerada grave que evoluciona independiente de la actividad de la enfermedad. Es más frecuente en la colitis ulcerosa. Los esteroides tópicos y los antibióticos son útiles en el tratamiento; puede necesitar esteroides intravenosos y también responden a la sulfona oral. A veces requiere resección del segmento intestinal afecto. No confundir con ectima gangrenoso (ésta es una buena oportunidad para que repases en Dermatología esta lesión causada por Pseudomonas).
3) Estomatitis y aftas orales. Su aparición se asocia sobre todo a la enfermedad de Crohn.
MANIFESTACIONES OCULARES.
Pueden verse conjuntivitis, episcleritis e iritis generalmente asociadas a actividad de la enfermedad; ocasionalmente la uveítis asociada a HLA-B27 puede evolucionar de forma independiente a la enfermedad.
COMPLICACIONES HEPATOBILIARES.
Colelitiasis por cálculos de colesterol secundario a la disminución de sales biliares en la enfermedad de Crohn; esteatosis por malnu-trición; pericolangitis, colangitis esclerosante, sobre todo asociada a colitis ulcerosa, y sin guardar asociación con actividad de la enfermedad.
COMPLICACIONES RENALES.
Litiasis renal úrica por deshidratación o por oxalato, sobre todo en el Crohn, uropatía obstructiva en el Crohn, y algunos casos de Crohn se complican con amiloidosis.
ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS.
1) Osteoporosis y osteomalacia, como consecuencia del tratamiento esteroideo y por disminución de la absorción de vitamina D y calcio.
2) Artritis periféricas de grandes articulaciones como rodillas, codos, tobillos, que suele ir paralela a la inflamación intestinal; se trata de una artritis asimétrica, no deformante y seronegativa, respondiendo al tratamiento de la inflamación.
3) Espondilitis y sacroileítis asociada a HLA-B27, que evoluciona de forma independiente de la enfermedad.
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS.
Anemia hemolítica Coombs positiva o por déficit de hierro, folato o B12 en el Crohn; leucocitosis y trombocitosis.
FERTILIDAD, EMBARAZO Y LACTANCIA.
Generalmente no hay una disminución de la fertilidad; sin embargo, entre un 30 y un 50% de las pacientes tienen un brote durante el embarazo, pero se puede utilizar esteroides y sulfasalazina. No se recomienda utilizar durante el embarazo ni metronidazol ni inmunosupresores
Tratamiento.
El tratamiento de los brotes de Enfermedad Inflamatoria Intestinal es escalonado de tal manera que el orden sería:
1) Sulfasalazina y aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y balsalacida). Estos fármacos son útiles para el tratamiento de los brotes de colitis ulcerosa, colitis e ileocolitis de Crohn. Existen preparados en supositorios o enemas para el tratamiento de las formas distales. Sirven para el tratamiento de mantenimiento de la colitis ulcerosa, una vez ha remitido el brote agudo. Al menos en dos situaciones son útiles para el tratamiento de mantenimiento del Crohn: en pacientes en los que han sido útiles en el brote y para prevenir las recidivas postoperatorias. La eficacia de la sulfasalazina y de los aminosalicilatos es la misma, pero estos últimos, al no llevar sulfapiridina, tienen menos efectos secundarios.
2) Antibióticos. Se utiliza sobre todo el metronidazol. En la colitis ulcerosa, se utilizan en las formas severas con el fin de mejorar el pronóstico en caso de perforación. En la enfermedad de Crohn, el metronidazol es útil cuando hay afectación de colon, y sobre todo cuando hay afectación perianal. Actualmente se están utilizando también otros antibióticos, como el ciprofloxacino indicado especialmente en los casos con afectación cólica.
3) Corticoides. En las formas leves-moderadas se utilizan por vía oral, y en las formas severas, por vía intravenosa. Existen preparados para uso tópico en afectaciones distales aisladas. Actualmente existen nuevos preparados como el dipropionato de beclometasona o la budesonida, disponibles en preparados para tratamiento oral o tópico, que parecen tener menos efectos secundarios. Una vez conseguida la remisión, el empleo de corticoides no garantiza evitar recaídas o un mejor pronóstico.
4) Inmunosupresores. Se utilizan la mercaptopurina, la azatioprina y el metotrexate en pacientes con brotes refractarios o en el tratamiento de mantenimiento cuando fracasan los aminosalicilatos. La ciclosporina se utiliza por vía intravenosa en brotes severos que no responden a esteroides.
5) Terapias biológicas. El infliximab es un anticuerpo monoclonal anti TNF-a muy útil en la enfermedad de Crohn con patrón inflamatorio o fistuloso refractario a inmunosupresores. En colitis ulcerosa han demostrado ser útiles (menos que en enfermedad de Crohn) en pacientes corticorefractarios. Debe asociarse a inmunosupresores ya que se reduce su inmunogenicidad al ser un 20% murino. Consigue en ocasiones la curación de la mucosa, disminuir las hospitalizaciones y la necesidad de cirugía. Actualmente se están ensayando otros anti- TNF-a más humanizados (menos inmunogénicos) y otras terapias biológicas que actúen a otros niveles de la cascada inflamatoria.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Está indicada la cirugía programada cuando haya complicaciones del tratamiento médico, retraso del crecimiento en los niños, complicaciones extraintestinales de difícil control (excepto colangitis y espondilitis), fallo del tratamiento médico o aparición de displasia o cáncer (MIR 98-99, 47; MIR 05-06, 7). Cuando se va a realizar una cirugía programada, para asegurar que la cirugía es curativa, se debe quitar todo posible asiento de enfermedad. La cirugía radical consiste en quitar el colon y el recto, en cuyo caso hay que construir un reservorio ileal que haga las funciones del recto y hacer anastomosis entre dicho reservorio y el ano (proctocolectomía restauradora) (MIR 03-04, 185). En la enfermedad de Crohn se necesita cirugía con mucha más frecuencia; aproximadamente el 70% de los pacientes con enfermedad de Crohn precisan algún tipo de cirugía a lo largo de su vida y es frecuente que requieran cirugía en más de una ocasión. No podemos perder de vista que, en el Crohn, la cirugía no va a ser curativa, como ocurría con la colitis ulcerosa (MIR 95-96, 81). Por ello, hay que ser “conservador en la indicación y en la intervención” porque, de lo contrario, las resecciones generosas repetidas llevan indefectiblemente a un síndrome de intestino corto (MIR 94-95, 66). Se han desarrollado técnicas conservadoras que se emplean para intentar evitar la resección; es el caso de las estenoplastias (o estricturoplastias), que se utilizan para estenosis cortas. Además de las indicaciones programadas mencionadas para la colitis ulcerosa, estaría indicada cirugía del Crohn en la obstrucción intestinal recurrente (intentar estenoplastia mejor que resección, si es posible), fístulas enteroenterales complicadas o enterocutáneas, hemorragia intratable, enfermedad refractaria al tratamiento médico o aparición de cáncer. La enfermedad perianal compleja de la Enfermedad de Crohn requiere de un drenaje adecuado de la sepsis perianal existente (drenaje de abscesos que en ocasiones son ocultos y canalización con sedales laxos de las fístulas) y de la instauración de tratamiento médico conservador (medidas higiénicas + metronidazol, pudiendo requerir inmunosupresores). Si el tratamiento médico fracasa, en algunos casos puede requerir la realización de una colostomía o amputación abdominoperineal.
Los abscesos abdominales se intentan drenar de forma percutánea, en un intento de ser conservador. En ocasiones es necesario hacer un abordaje quirúrgico.
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